类风湿关节炎的治疗策略与管-2015ACR类风湿关节炎治疗推荐意见(草案)解读

  患者的用药安全性考虑;还就当前备受关注的药物减量等问题提供了推荐。本文将对其中的重要内容通过循证医学实例予以解读,望对临床医生有所助益。

  新推荐意见强烈推荐目标治疗策略,仍将临床缓解或低疾病活动度作为理想的RA治疗目标;但同时指出,考虑到耐受性和合并症风险,部分病例的治疗目标可作适当调整。

  依据病程长短,新推荐意见将RA患者分为早期RA和已确诊RA两类,并建议进行疾病活动度评估,以此作为分层治疗的主要依据,并通过简明的流程图(图1-2)提出了具体建议。

类风湿关节炎的治疗策略与管-2015ACR类风湿关节炎治疗推荐意见(草案)解读 行业新闻 黑百通第1张

类风湿关节炎的治疗策略与管-2015ACR类风湿关节炎治疗推荐意见(草案)解读 行业新闻 黑百通第2张

  低疾病活动度RA首选推荐DMARD单药治疗;中或高疾病活动度RA在DMARD单药治疗失败后,强烈推荐传统DMARD联合治疗、生物制剂[肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂(TNFi)或非TNF生物制剂]联合甲氨蝶吟(MTX);在治疗过程中出现复发的RA患者可考虑加用糖皮质激素。为优化获益风险比,糖皮质激素的应用原则应遵循“最小有效剂量最短疗程”。

  低疾病活动度RA推荐DMARD单药治疗;中或高疾病活动度RA的DMARD单药治疗通常选用MTX;DMARD治疗失败的患者,强烈推荐传统DMARD联合治疗、生物制剂(TNFi或非抗TNF生物制剂)联合MTX或托法替尼联合MTX,还可考虑加用小剂量糖皮质激素。如该阶段治疗失败,进入改换生物制剂或靶向治疗小分子药物(托法替尼)的治疗策略。

  新版推荐意见的制定原则首先是聚焦于最普遍的RA患者,而非个别特殊病例。无论是早期RA还是长病程RA,MTX仍是多数RA患者的起始治疗选择。由新版推荐意见可以看出,对于DMARD疗效不佳的患者,生物制剂联合MTX仍是重要的治疗选择。

  生物制剂中的TNK由于临床应用时间最久、相应循证医学证据充分,其快速起效、持续缓解病情、抑制关节结构破坏、延缓疾病进程、改善患者躯体功能的作用是RA目标治疗策略的重要手段。

  OPTIMA研究探讨了早期RA的最佳治疗策略,该研究纳入1032例早期(病程1年)未接受过MTX治疗、伴预后不良因素的中重度活动性RA患者,在MTX治疗基础上阿达木单抗治疗26周,有33.8%的患者达到临床缓解[疾病活动度评分(DAS28)2.6)],而对照组仅有16.4%(P0.01);阿达木单抗组达到低疾病活动度目标的患者比例亦显著高于安慰剂组(44%对24%,P0.001)。

类风湿关节炎的治疗策略与管-2015ACR类风湿关节炎治疗推荐意见(草案)解读 行业新闻 黑百通第3张

  为期2年的PREMIER研究在未经MTX治疗(MTX初治)的早期(病程3年)侵袭性RA患者研究显示,与MTX单药治疗相比,阿达木单抗联合治疗组患者更少发生影像学进展,在治疗第1年和第2年改良夏普总评分(mTSS)自基线,而MTX单药治疗组这一数据分别为5.7和10.4(P值均0.001)。

  治疗应答欠佳的长病程RA患者,第1年随机对照试验(RCT)阶段在MTX基础上随机给予阿达木单抗或安慰剂治疗,完成RCT的患者继续接受阿达木单抗联合MTX治疗长达9年,总共10年的治疗结果显示,患者达到了有效的疾病控制和影像学进展的抑制,同时患者初始接受阿达木单抗治疗的患者的mTSS自基线变化显著低于安慰剂组,且阿达木单抗联合MTX组预期的安全性特征并无变化[JRheuma?tol2013,40(9):1487-97]。

  用于部分高危患者的安全性进行了探讨,特别是对于合并恶性肿瘤、合并肝炎或合并充血性心力衰竭以及既往合并严重感染的特殊RA患者的用药提出了一些建议。

  年12月获美国食品与药物管理局(FDA)批准用于治疗中重度BA以来,阿达木单抗作为一种在临床应用超过10年的生物制剂,其有效性和安全性已被多项临床试验结果证实。

  项研究的阿达木单抗12年长期安全性数据覆盖23458例患者(达到36730.5患者-年),其中包括14109例RA患者(达到23942.6患者-年),其结果显示,接受阿达木单抗治疗的患者,严重不良事件率低(严重感染发生率为4.6事件/100患者-年,充血性心力衰竭发生率仅为0.2事件/100患者-年),总体肿瘤风险与一般人群相当,其中淋巴瘤发生率仅为0.1事件/100患者-年,黑色素瘤0.1事件/100患者-年(AnnRheumDis2013,72:517-524)。

  年的DE019研究和PREMER研究也一致表明,持续联合应用MTX和阿达木单抗可给RA患者带来持久获益,且药物耐受性良好。

  任何事物都是在不断认识和修正中接近完善的。因此,只有结合我国国情、辩证解读指南、充分权衡药物的获益风险比,才能在临床实践中为中国

  版欧洲抗风湿病联盟(EULAR)指南相似:基于专家意见和临床经验,强烈建议仅极少数患者可中止所有RA治疗。

  患者仍处于低疾病活动度时,需继续使用传统DMARD、生物制剂(TNK和非抗TNF制剂)或托法替尼治疗;达到临床缓解的长病程RA患者,可视情况减少上述RA药物剂量,但不可中止所有治疗措施。

  指南在生物制剂减量的建议中亦指出,早期RA患者达到DAS282.6后减少TNF抑制剂剂量可维持良好疗效。

  减停药策略作为当前临床医生普遍关注的话题,目前已有数项研究对此进行了探索。针对早期RA患者的OPTIMA研究第二阶段试验评估了减停阿达木单抗对疾病控制情况的影响,阿达木单抗组患者在达到治疗目标(低疾病活动度)后持续使用或停用阿达木单抗。

  达到DAS283.2(低疾病活动度),66.3%达到DAS282.6(临床缓解)[图3;Lancet2014,383(9914):321-32]。该研究提示,早期RA患者使用生物DMARD达到治疗目标后,可考虑停用生物DMARD。HONOR研究观察了长病程RA在达到持续(≥6个月)临床缓解后停用阿达木单抗的可行性。

类风湿关节炎的治疗策略与管-2015ACR类风湿关节炎治疗推荐意见(草案)解读 行业新闻 黑百通第4张

  年后仍有48%-77%维持低疾病活动度或临床缓解,但继续阿达木单抗治疗可使显著更多的患者获益(图4)。

类风湿关节炎的治疗策略与管-2015ACR类风湿关节炎治疗推荐意见(草案)解读 行业新闻 黑百通第5张

  <DAS282.6)的患者)相比,达到深度缓解(DAS28≤1.98)的患者在停药1年后维持治疗目标的比例更高(AnnRheumDis2013年11月28在线发表)。

  患者,达到稳定的治疗目标后可考虑减量或延长生物制剂给药间隔,但停药会导致相对较高的复发风险。

  研究提示,停用依那西普导致早期RA患者的缓解率迅速下降。针对长病程RA的ACT-RAY研究、PRESERVE研究和DOSERA研究也提示,托珠单抗和依那西普停用后可能会导致相对较高的疾病复发风险。

  认识的不断深入,以及循证医学证据的不断补充和积累,RA的管理理念和治疗指南亦在不断更新和完善。未来RA推荐意见还将涉足更多领域,如传统DMARD和生物制剂在妊娠期或哺乳期RA患者中的应用、以间质性肺炎等关节外表现为主的RA治疗策略、DMARD和生物制剂在围手术期的应用以及生物标志物的检测等,终将使更多RA患者获益。黑百通贴了皮肤痒<>

推荐阅读:

黑百通的功效与主治黑百通让爱心走遍全中国让世界爱上中国的民族的黑膏药

黑百通膏药对腰间盘突出几贴见效?几贴可以治好

黑百通产品介绍

店长微信 :18009215088
本文章来源于网络,转载请注明出处:http://www.ywheibaitong.com/

相关推荐